年過半百的孫女士,兩年前因受風致痙攣性斜頸,頸部向右偏斜伴抽搐,頸肩疼痛劇烈,以致影響生活與工作。她痛苦萬分,求醫無數,口服多種西藥無效,但又不願接受風險大、費用高的手術治療,無奈去中國中醫科學院廣安門醫院求診。

該院主任醫師仝小林仔細檢查後,辨為寒束筋脈證,並採用發表解痙、調和營衛方法,以葛根湯為主方(葛根60g,生麻黃9g,川桂枝30g,白芍90g,炙草15g,全蠍9g)治療。服藥10劑後,患者斜頸緩解一半,睡眠改善。又繼服30劑,患者斜頸基本緩解,頸肩腰痛已基本消失,僅睡覺時有輕微頭顫,不影響睡眠。後電話隨訪,患者斜頸已完全緩解,頭顫消失。

這個病例的成功,與仝小林運用張仲景的抓主症思維分不開,與靈活使用經方分不開。他分析,患者有受風史,頸部偏斜、痙攣抽搐是主症,以葛根湯為主方,可以達到理想效果。

仝小林介紹,中醫從症論治經歷了幾千年的發展過程,―症―方、―症―藥凝結著每一時代醫學家的寶貴經驗。如大便乾結用麻子仁,魚骨鯁喉用威靈仙,巔頂頭痛用藁本,後項頭痛用葛根,前額頭痛用白芷等,已成為臨床針對某些症狀治療的範例。《傷寒論》中“但見一證便是”就揭示了辨主症對臨床施治的重要意義。它既簡化了辨證過程,指導組方配伍,同時又提高了臨床療效。

仝小林認為,從表面看,抓主症似乎是一種“頭痛醫頭、腳痛醫腳”的膚淺治標方法,其實不然。症狀是證的主要外部表現形式,每個證都是由一定的症狀組合而成,對證的認識必須通過對症狀的辨析才能識得病因、病性、病位、病勢。主症的強與弱、多與少等量的改變可導致證的質變,往往是病機的重要提示。許多急、重證以及怪病,病機複雜,一時難以明辨,可根據一兩個最突出的主症,擇選相應方藥。如果“擒賊先擒王”,針對主症而治,往往可收立竿見影之效。

他曾治一肺癌術後患者,已20餘日未進食,頻頻唾涎液,半日內吐涎半升多,食即嘔吐。對此,仝小林想到理中丸原文“大病差後,喜唾,久不了了,胸上有寒”,再觀其整體狀況,一派陽虛內寒之象,確定患者屬於理中丸證而投以湯劑(淡附片30g,乾薑15g,炒白朮30g,紅參15g,清夏30g,炙草15g,肉蓯蓉30g等)。患者服藥一周,涎唾減少,其他症狀也隨之減輕。

仝小林體會,抓主症思維更重要的意義還在於對臨床組方配伍的指導作用。依主症確定君臣佐使的組方之法,不僅有的放矢,針對性強,而且便於理解掌握,特別適於初學者。

如果依主症立法處方,則君臣易定位,佐使好安排。當然,君臣藥物也盡可能選擇與辨證藥性相符合的藥。如麻杏石甘湯,“喘”是主症,選擇擅於平喘的麻黃為君,以宣降肺氣之杏仁為臣,以辛涼宣洩之石膏(對證)為佐,調和諸藥的甘草為使。如此配伍組方,君臣佐使簡單明了,便於臨床應用。

隨症加減對於初學者最不易掌握。因為基本病機及證的本質往往變化較慢,隨症加減多是針對症狀加減,因此,所加之藥多是針對新現主症,所減之藥多是由於某症已經減輕。如杞菊地黃丸即是在六味地黃丸諸症基礎上出現兩目昏花,視物模糊,眼乾澀之主症,所以可以把枸杞子、菊花清肝明目作為君藥。

依主症立方還可解決臨床常見的無證可辨問題。此時實驗室指標異常可以視為“主症”,依“主症”立方,即首先針對實驗室檢查的異常指標擇用有效中藥作為君藥(這些藥物或可稱為指標藥),再根據體質、舌苔、脈像等徵象確定其寒熱虛實屬性,進而選擇佐藥。

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