《金匱要略》中痰飲含義


《金匱要略》首次提出“痰飲”,並根據飲邪停聚部位和臨床主症的不同將痰飲病分為痰飲、懸飲、溢飲和支飲四類。痰飲為飲停心下、胃腸,臨床主症為素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲。懸飲為飲停胸脅(脅下),主症為咳唾引痛。溢飲為飲停四肢、肌表,主症為無汗,身體疼、重,肢體輕微浮腫。支飲為飲停胸肺,主症為欬逆倚息,短氣不得臥,其形如腫。至於留飲、伏飲、肺飲等病名,只是在四飲範圍之內的不同稱謂。


《黃帝內經》未曾言及痰飲,僅有“飲”、“水飲”、“積飲”等名。“痰飲”病名始見於《金匱要略》。漢晉唐時期,“痰”字與“淡”、“澹”相通。《說文解字》曰:“澹,水搖也。”用以說明水液動蕩之貌。《脈經》與《千金翼方》中均作“淡飲”。至宋代楊仁齋《直指方》才將黏稠濃濁的水津稱為“痰”,清稀的水津謂之“飲”,故《金匱要略》所論“痰飲”即飲邪為病,且偏於寒飲。篇名是指廣義的痰飲而言,病機是因脾陽虛衰導致水飲停聚體內局部臟腑經絡而致病。而狹義痰飲是指其分類的四飲之一,為飲停心下、胃腸的病變。


“病痰飲者,當以溫藥和之”是廣義痰飲病的治療原則


痰飲病形成的內因多為脾運不健或中陽素虛,外因為感受風寒、寒濕浸漬、飲食勞倦等。內外合邪導致脾運失司,上不能輸精以養肺,下不能助腎以化水,故肺失通調,腎之氣化不利,三焦水道通調失職,從而造成飲邪停聚而流溢人體四處或波及五臟。


飲為陰邪,輕則阻遏陽氣,重則傷人陽氣,其質地​​清稀,停留人體局部,“得溫則行,得寒則聚”。因此,針對痰飲的形成原因和病理特性,溫藥的治療意義有三:


一是溫胃陽。選用甘溫藥物,能補、能和、能緩。針對本虛陽不化氣,可達到溫陽化飲之目的。


二是燥脾土。選用苦溫藥物,能燥濕,能助陽化濕。針對脾濕飲盛,使之“得溫則行”。


三是發越陽氣,開腠理,通水道,選用辛溫藥物,能行,能散。即通過發汗、利水作用的一類藥物,針對“標實”給飲邪以出路,達到行散水濕的目的。


總之,“溫藥”作用於人體可取得振奮陽氣,扶助陽氣之效,令陽氣得布。陽氣通達,從而使肺的通調得以下降,脾的轉輸得以上升,腎的蒸化開合、氣化功能方可恢復。因此,“當以溫藥”既可溫化飲邪,又可協調水液代謝的正常生理功能,杜絕痰飲滋蔓之源。


《說文解字》雲:“和,相應也。”因此,“和之”有平和、調和之意,其寓意深刻,示人以活法。即不可專事溫補,以防礙邪;又不可過於剛燥,專用辛開、辛散、溫燥之藥,以免傷正。針對本虛標實的病情,當在溫補之中酌加行消開導之品。如清代魏荔彤所云:“言和之,則不專事溫補,既有行消之品,亦概其義例於溫藥之中,方謂之和之,而不可謂之補之益之也。蓋痰飲之邪,因虛而成,而痰亦實物,必可有開導,總不出溫藥和之四字,其法盡矣。”


《金匱要略》中“溫藥和之”的具體治法及代表方劑




  1. 溫陽化飲法脾腎陽虛,當分輕重。輕者以澤瀉湯健脾化飲、降逆止眩,重者以苓桂術甘湯溫陽蠲飲、健脾利水。下焦飲逆證,用五苓散化氣利水降逆。飲積胃脘者,當以小半夏湯溫胃散飲止嘔。飲邪較甚,眩悸者則用小半夏加茯苓湯導飲下行。腎陽虛,氣化不行者用腎氣丸溫腎蠲飲。

  2. 表裡雙解法內飲外寒的支飲、溢飲,當以小青龍湯溫裡化飲、止咳平喘。外寒內飲兼鬱熱的溢飲,擬大青龍湯散寒化飲、清熱除煩。

  3. 疏導腸胃法狹義痰飲停聚成實者,用己椒藶黃丸前後分消、攻堅逐飲。支飲腹滿者,以厚朴大黃湯疏導腸胃、蕩滌實邪。

  4. 瀉水逐飲法支飲不得息者,用葶藶大棗瀉肺湯瀉肺逐飲。狹義痰飲之留飲欲去者,以甘遂半夏湯急則治標,因勢利導。

  5. 扶正祛飲法支飲痞堅,虛實錯雜證,虛者以木防己湯補虛清熱,通陽利水;實者則用木防己去石膏加茯苓芒硝湯行水散結,消堅補虛。

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