氣虛是陰火的原始病理
《內外傷辨惑論》與《脾胃論》主要講的是因飲食失節、寒溫不適、情志不調、勞役過度等,導致脾胃受傷的證情及治療等,所以,脾胃氣虛也就成了此類疾患的基本的病理了,而氣虛的基本表現則為乏力,肢體沉重,氣短,懶言,嗜睡,納差,口不知味,虛喘,小便數而不渴,多唾,鼻流清涕,自汗,惡風寒,或腹痛,或腹脹,或便稀等等,這也是原著中以補中益氣湯為基本方的原因了。至於陰火一證,也是以氣虛為原始病理的,這一點已有共識。
鬱滯乃陰火的直接原因
陰火如何產生?氣虛怎樣演變為陰火?李東垣《內外傷辨惑論》有較詳細論述,歸納起來有以下兩點。
1.濕氣下流,鬱而生熱
李氏曰:“腎間受脾胃下流之濕氣, 閉塞其下, 致陰火上沖,作蒸蒸而躁熱。”這裡的關鍵是“下流之濕氣閉塞其下”,既然稱“閉塞”,那麼這個陰火的來源就只能是一種解釋, 即“濕氣鬱阻生熱”,也就是說,由於脾胃虛弱,難化水濕,濕氣下流,閉塞於下,鬱而生熱,從而形成李氏所謂的“陰火上沖”。至於原文所稱之“腎間”,我認為理解為下焦、下部等為妥。
2.氣虛下陷, 鬱而生熱
李氏曰: “脾胃之氣不足,而反下行,極則衝脈之火逆而上。”這裡所謂的“氣不足而反下行”,似現代所謂的“氣虛下陷”。一般而言,氣虛與火逆無直接聯繫,即氣虛不直接產生火熱。但是,氣鬱則可以是產生火熱的直接原因,況且氣虛又是產生氣鬱之常見因素,從而形成氣虛與氣鬱並見。所以氣虛下陷,致氣鬱下焦,或氣濕鬱滯下焦,而後鬱而生火而上炎,這是陰火產生的又一機理。
從以上兩點可以看出,陰火的機理,實際是發生在氣虛下陷基礎上的濕阻生熱或氣郁生熱。至於鬱的表現,則可為腹痛、腹脹、噯氣等。另外,臨床上常見的氣虛臟器下垂證情,也可以認為是氣虛基礎上發生的鬱滯。在此,雖然不排除氣不生血、血虛發熱等的可能性,但按照李氏原意,氣虛下陷,因虛生鬱,因郁生熱,才是產生陰火的主要病理。另外,作為治療本證的代表方補中益氣湯,正好能體現補虛為主、虛鬱並顧的功能。需強調,這個“火”,是真有火(或稱熱),絕不是假象。
陰火的表現
陰火主要是來自氣、濕之鬱,而鬱又來自脾胃虛弱,即陰火的本質還是虛,所以這一熱象的特點是動則加劇,休息則減,愈動則愈虛,愈虛則愈鬱,愈鬱則愈熱。並且,因熱發生在虛的基礎之上,所以病人在表現熱的同時,當還有虛的表現。
本虛常表現為惡風寒,而到陰火階段,又可見發熱,李氏為了把此證與其他寒熱證情相區別,特別論及了本證中之發熱與惡風寒的關係。即因發熱非外感所致,故非寒熱並見,而是發熱時不惡風寒。另外,與屬虛之惡風寒相比,發熱之證少見,即只有在有鬱且生熱的情況下才會產生。也就是說,發熱並非補中益氣湯證之常見症,這也是為什麼在臨床上,病人多表現為虛象、寒象,少有表現熱象者。這也間接說明了陰火非脾胃虛弱的常見證型。
心煩是陰火內擾之象。口咽乾燥及口渴,乃熱傷津液之情,李氏稱之為由“心火克肺金”所致,故李氏有加葛根、生地黃、黃柏之法。脈洪大屬陰火之脈,由於其基礎證是脾胃虛弱,故洪大又伴不足,當是洪大而虛。
陰火的治療
既然陰火產生的機理是因虛生鬱,因郁生熱,因而對其治療就當補虛、除鬱、清熱。
先看李氏所言:“惟當以甘溫之劑,補其中,升其陽,甘寒以瀉其火則愈。《內經》曰:勞者溫之,損者溫之。蓋溫能除大熱,大忌苦寒之藥瀉胃土耳,今立補中益氣湯。”以“補其中”治其虛,以“升其陽”舉其陷,以“甘寒”瀉其火。這裡不能理解成“甘溫之劑”、“溫能除大熱”就是單純用甘溫補益藥物。因為李氏明明說了還需要以“甘寒以瀉其火”。所以,李氏立補中益氣湯,是針對本虛的,故用以“補其中,升其陽”貼切,但若“瀉其火”,去治陰火,則不足,必須要對其進行調整。方法是“口乾咽乾加干葛”,幹葛(葛根)可清熱升津、生津止渴。這也正說明陰火證所表現的口乾咽乾是熱邪傷津,陰火是真火。若陰火加重,則李氏提出的方法是,“少加黃柏以救腎水,能瀉陰中之伏火。如煩猶不止,少加生地黃補腎水,水旺而心火自降。如氣浮心亂,以硃砂安神丸鎮固之則愈。”即治療陰火,單純補中、升陷是不夠的,必須加上清熱法,方得全面。臨床應用補中益氣湯的基本原則和方法,就是用補中益氣湯原方治療氣虛或伴下陷,但若出現熱象(即陰火表現),則應對本方調整。
補中益氣湯具有補虛、昇陽的功能,上述加減法又可體現清火熱的作用,那麼,這張方子是否對於產生陰火原因的鬱也有直接幫助?答案是肯定的。因為本方除了包括黃芪、人參、白朮、當歸、甘草等具有補益作用的藥物外,橘皮又可行氣滯、消濕阻,白朮又可除濕,當歸又可行血。至於柴胡、升麻,雖稱其昇陽舉陷,但二者均味辛可散,故也可行氣散鬱。所以,補中益氣湯是補虛升陷為主,又兼有消鬱之功,而這消鬱的功能,既可用於治療鬱滯,又可用來預防鬱滯,故也可預防陰火。
總之,陰火發生的機理,是因虛致鬱,因郁生熱,是本虛基礎上的鬱火。對陰火的治療,是以補中益氣湯為基本方,加入清熱、生津、養陰之藥,如葛根、黃柏、生地黃等,甚至取硃砂安神丸清心安神為主。
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