學者們一致認為,腰椎間盤突出症是一種有限發展的疾病。有專家進行了對比研究,結果表明,無論用手術或非手術療法治療腰椎間盤突出症,都可獲滿意的恢復


  【名醫簡介】


  葛寶豐中國工程院院士、骨科專家。現任蘭州軍區總醫院骨科主任醫師、教授、骨科研究所所長,中華醫學會甘肅分會名譽會長。


  脊柱是人體的支柱​​,特別是腰段脊柱,不但單獨支持髖部以上的體重,進行屈、伸、旋轉等多方向的運動,而且,還要在負重和運動中保護脊髓神經。因其功能複雜,結構也相應複雜,各節脊椎以小關節和椎間盤互相銜接,犬牙交錯,每個小關節都有滑膜和關節囊,周圍有許多大小長短不等的韌帶和支配脊柱運動的肌肉。所有這些組織,都會因在負重和運動中不斷受壓、磨損、蛻變和疲勞而引起腰腿痛。因此,人在一生中幾乎都有過腰腿痛的歷史。


  腰椎間盤的結構和功能更為特殊.它是一個為軟骨板和纖維環所包繞,充滿著膠凍樣髓核的彈性容器,像一個介於椎體之間的水墊,可使椎體間產生如搖椅狀的運動,以減小脊柱的骨性震盪。人體直立時,其內部壓力為60~70千克,前屈和伸直時可增加30~50千克。當運動或搬運重物時,其內部壓力瞬時可增至數百千克,正常髓核能承重300千克而不破裂。然而,20歲以後,人的纖維環便開始蛻變,當腰部扭傷、過度疲勞、受寒、受濕甚或精神過度緊張時,都可引起纖維環的破裂而造成突出。椎間盤突出症雖僅佔腰腿痛發病原因的一小部分,但因突出物可壓迫神經根,會引起難以忍受的坐骨神經痛,故一直被人們所重視。


  腰椎間盤突出症是一種有限發展的疾病


  學者們一致認為,腰椎間盤突出症是一種有限發展的疾病。有專家進行了對比研究,結果表明,無論用手術或非手術療法治療腰椎間盤突出症,都可獲滿意的恢復,兩者的成功率均為90%。手術療法短期效果較好,術後2~15日疼痛即可減退;非手術療法則需約3個月,但長期觀察隨訪,二者無甚差別。


  在治療失敗或症狀復發(約10%)的病人中,有的是因為手術後再次損傷了腰背,而在同一平面或其他間隙又發生了新的突出,但大多數是由於誤診、誤治和術中操作的失誤所致。過大的暴力推搬可以造成人為的損害,有些病例本無手術適應證,不應手術而做了手術;有的則在手術中誤傷了神經根,撕破了硬脊膜,或損傷了硬膜外靜脈叢,導致滲血過多或形成血腫,日後有瘢痕組織或粘連的形成;也有的是過多地切除了小關節或遺漏了對於側隱窩或根管狹窄的處理。術後瘢痕組織或粘連的形成,是再發疼痛的最常見原因,也是增加了重複手術率的最常見原因。瘢痕可在後部牽拉硬膜,限制神經根的移動,甚至可造成硬膜本身的縱形撕裂。硬膜與椎間盤的粘連也可影響突出物的活動,硬膜撕裂可造成馬尾神經的粘連,這些,都可使症狀復發。


  突出椎間盤可以縮小或被完全吸收


  椎間盤突出為本症的通稱,原意為椎間盤疝,定義是椎間盤不對稱的局部擴展超過了椎間隙。從解剖學或病理學改變上,可分為突出、脫出和粉碎3個類型。而椎間盤膨出是椎間盤組織的擴展超過了正常周邊,纖維環並未破裂,主要原因是一個或數個椎間盤因負荷或蛻變,其內容物質因受壓而膨隆,病情重者可引起間歇性跛行,一般不會引起神經症狀,故不列入椎間盤突出診斷之內。


  學者們對突出的椎間盤是否可以縮小或被完全吸收進行了觀察。有專家對165例坐骨神經痛病人做了CT檢查,發現其中96%有突出,經治療後86%症狀消退。在111例非手術治療的病例中,一年後CT檢查,發現76%病人的突出物有大部或完全吸收,26%的病人有少許吸收,與手術病人無明顯差異。研究發現,大部和完全被吸收者年齡均較小,發病時間也較短,突出物的吸收和神經症狀之間並無明顯關係。另對30例坐骨神經痛病人進行了CT檢查,經3~24個月的非手術治療後再行檢查,其中,20例縮小約50%,10例完全被吸收,症狀也有明顯減輕,突出物的縮小在前3個月最為明顯。很多學者都有和以上相類似的發現,所不同者,僅為突出物大小改變與症狀之間的關係問題。尚有待進一步觀察和研究。


  手術效果主要取決於適應證的選擇


  腰椎間盤突出症的手術治療成功與否,關鍵在於對手術適應證的選擇,這已為多數學者所公認。90%以上病人皆可經非手術治療而恢復。有手術適應證者僅佔2%~4%。術前必須有準確的診斷。影像或解剖學上的改變必須與臨床症狀相符合,影像無異常發現者,應視為椎間盤手術的禁忌證。關於手術適應證,目前,較一致的意見是:


  1.強性手術適應證:


  (1)有排尿、排便功能障礙的馬尾綜合徵,最低限度須有鞍狀麻痺。


  (2)較重的進行性運動功能障礙。若肌力小於3級,無論直腿抬高試驗陽性與否,皆應視為手術適應證。


  2.相對適應證:


  (1)難以忍受的坐骨神經痛,自初發病已超過6個月,或複發性疼痛已超過3個月,經非手術治療而不見減輕者。


  (2)有的病人,本可以非手術療法而使症狀消退,但病人急欲解除疼痛,也可作為相對適應證。


  (3)坐骨神經痛伴有椎管狹窄,​​無論為先天性或後天性,常常可以引起嚴重的疼痛,多為老年人,也可考慮手術。


  所做是神經根手術,不是為了切除椎間盤


  顯微外科的應用,特別對於細小血管和神經的吻合,是近代外科技術領域中的一項重要發展。顯微外科用於腰椎間盤切除術,其優勢是,可以認清硬膜外小血管的裂口,可以觀察到黃韌帶和纖維環的殘端情況,可以看到神經根進口處的細支,可以避免硬膜和神經根的損傷,可以見到髓核的細小碎塊。其缺點是,術者失去了對術野周圍的觀察。


  經皮椎間盤切除術是近年來開展的一項經後外側切口的手術方法,其優點為不切除椎板,不需要進入椎管,故可避免硬膜外出血和粘連形成。此外,有專家報導了用活檢鉗經皮穿刺法摘除突出的髓核,也有人設計了自動髓核切割器。1987年,國外有專家首先開展了激光椎間盤減壓術。這些方法皆需要進一步的研究和驗證。以上不同術式雖多,但在操作中必須念念不忘所做的是神經根手術,而不是為了切除椎間盤的手術,是為了神經根的松解或解除受壓而切除椎間盤。故須時刻注意.不可因切除椎間盤而誤傷了神經根。


  經驗和教訓


  腰椎間盤突出症是1934年首先報導的,我國的手術開展始於1945年方先之教授。筆者在1949年曾為一縫紉工人做了手術,術前只簡單地根據病史和體徵而做出診斷,術中因缺乏經驗,損傷了硬膜外靜脈叢,滲血不止,由於手術視野不清,刮除了一些椎間盤組織,未認清受壓的神經根。術後數週,病人疼痛復發,一年後再次手術。隨訪數年,病人雖最終恢復了縫紉工作,但疼痛仍無明顯減輕,不但神經壓迫未解。而且形成了廣泛的粘連。本來可用非手術療法甚至僅休息數週就可恢復,但因失誤的手術給病人帶來了不可逆的損害,至今引以為戒,引以為憾。


  關於病人所謂的休息,筆者的意見是,不一定絕對休息和臥硬板床,而可以採取使肌肉鬆弛的任何臥位,以自覺舒適為準。在不引起疼痛加重​​的情況下,可以逐漸下地活動。而一有症狀即急於四處奔跑求醫,往往使症狀加重,不利於恢復。


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